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Sabemos que la levotiroxina tiene un margen terapéutico estrecho y que pequeños cambios en absorción, dosis efectiva o sensibilidad tisular pueden traducirse en TSH fuera de rango y en síntomas de hipo o hipertiroidismo. Por eso, cualquier suplemento que pueda influir en la función tiroidea ha de tenerse en cuenta.
En el caso de la ashwagandha, debemos de tener en cuenta una posible interacción farmacodinámica: la ashwagandha podría potenciar el efecto del fármaco sobre la TSH (1).
En el anterior artículo, vimos como en pacientes con hipotiroidismo subclínico, donde 600 mg/día de extracto de raíz durante 8 semanas redujeron TSH y aumentaron T3 y T4 frente a placebo (2). Este estudio, suele citarse como argumento a favor del uso de ashwagandha en hipofunción tiroidea leve, pero desde el punto de vista de seguridad también implica algo importante: la ashwagandha no es neutra sobre la tiroides. Si un paciente ya está tomando levotiroxina, añadir un agente que también tienda a empujar T3/T4 al alza podría aumentar el riesgo de disminución de la TSH.
En otro ensayo placebo-controlado en personas con trastorno bipolar, la ashwagandha produjo cambios sutiles en índices tiroideos, con tendencia a disminución de TSH y aumento de T4 libre (3), confirmando el efecto sobre la función tiroidea.
La polémica surgió cuando se generó una señal de alarma clínica como consecuencia de los casos de tirotoxicosis. Un caso clásico de 2005 (4), en el que una mujer sana desarrolló tirotoxicosis mientras tomaba ashwagandha; los síntomas remitieron al suspenderla. Después se han publicado otros casos, incluyendo una mujer de 73 años con hipotiroidismo previo que había sustituido la levotiroxina por ashwagandha y acudió con taquicardia supraventricular y TSH suprimida; al retirar la ashwagandha, mejoró y regresó a su patrón hipotiroideo basal (5). Más recientemente, se describió un varón sano de 47 años con tirotoxicosis/tiroiditis indolora tras tomar ashwagandha durante dos meses (6). En todos estos casos, la suspensión del suplemento se asoció a mejoría clínica y bioquímica.
Aunque debemos de tenerlos en cuenta, todos son casos son aislados y por lo tanto residuales, en un contexto donde la ashwagandha se ha convertido en un suplemento utilizado por miles de personas a diario, sin que esto suponga un problema extendido para la función tiroidea.
Con este conjunto de datos, la pregunta clínica no es tanto si existe una “interacción formal” demostrada en ensayo de combinación, sino si es razonable pensar que ashwagandha más levotiroxina puede aumentar el riesgo de exceso de hormona tiroidea en algunos pacientes. Como siempre, en este tipo de situaciones debemos de ser lo más conservadores y cuidadosos posible.
Primero, destacar que no tenemos estudios que combinen directamente la levotiroxina con la ashwagandha en un ensayo controlado, por lo que carecemos de evidencia directa de las consecuencias. Por lo tanto, necesitamos aplicar el sentido común a partir de los datos de los que disponemos.
Sabiendo que la suplementación de ashwagandha disminuye los niveles de TSH, en un paciente que ya toma levotiroxina, debemos de ser muy cuidadosos a la hora de suplementarla.
Desde nuestra perspectiva no recomendamos la suplementación de ashwagandha de manera rutinaria en personas con TSH inestable, síntomas de sobredosificación, hipertiroidismo, bocio activo, nódulos hiperfuncionantes o antecedentes de tirotoxicosis.
Si se plantea usarla en un paciente con hipotiroidismo tratado, recomendamos hacerlo solo con un objetivo claro y con monitorización. Antes de iniciar, conviene tener TSH y, según el caso, FT4 y FT3 basales. Repetir control aproximadamente a las 6–8 semanas, que es el intervalo habitual en el que valoramos cambios de dosis de levotiroxina y también el periodo en el que los ensayos con ashwagandha han mostrado cambios hormonales (2).
Es importante advertir al paciente de signos de exceso tiroideo: palpitaciones, temblor, nerviosismo, insomnio, diarrea, intolerancia al calor, pérdida de peso o aumento de frecuencia cardiaca. Si aparecen, suspender el suplemento y reevaluar función tiroidea (5).
Elegir productos estandarizados y de buena trazabilidad, porque parte del problema real puede venir de la variabilidad del suplemento (7).
No hay ensayos clínicos robustos que hayan estudiado directamente la combinación ashwagandha + levotiroxina, pero la evidencia disponible sí sugiere una posible interacción clínicamente relevante. La suplementación de ashwagandha puede modificar la función tiroidea; por lo tanto, en pacientes que toman levotiroxina, la recomendación prudente es estar atentos a esta combinación, monitorizar TSH/FT4 y suspender ante síntomas de hiperfunción tiroidea.
Porque recomendar un suplemento no es solo recomendar un producto.
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